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儿童治疗费用公募需提供的资料表单下载包

2019-11-08 1673122 280.67K 0
申请表单表包括:患儿信息登记表、患儿父母经济情况调查表、患儿医学条件表、转捐声明、求助陈述

需要邮寄的资料:
1、《儿童紧急救助申请表》原件 1 份。
2、患儿出生证明或户口本或身份证复印件任选其一。
3、患儿父母双方身份证复印件,患儿父母双方户口本复印件,各1份。
4、 贫困证明原件加盖村(居)委会部门公章或低保补助复印件1份,任选其一。( ( 注:如贫困证明原件,需要有因病返贫等字样)
5、 请提供诊断证明 、 病历 、 检查报告 、 出院证明 ( 以上证明中任意提供2 种) ) 证明开具时间必须在一年内,盖有医院公章。
6、患儿从填表日期开始计算,六个月内的住院发票复印件。
7、提供 3 张患儿近期不同的 正面 5 寸彩色 横版照片并在照片反面注明患儿名字。
特别说明:
1、《儿童紧急救助申请表》是确定受助患儿的重要依据之一,患儿监
护人应逐栏用钢笔或签字笔认真填写,字迹清晰,不得空缺(若没有填写“无” ) ,凡填写不符合要求的, 救助中心不予受理。
2、请患儿监护人认真阅读,并按要求填写内容、准备相关材料。
3、请务必保持表格中所填写的手机号码畅通,以便中华儿慈会 9958 救助中心与家长沟通。

你可直接拨打 400 996 8591咨询。
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