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国家基金援助(公募)服务报名

浏览:829 添加时间:2019-06-25    有效期:2019-06-01 至 2030-12-31    

针对需求量极大、又需不断整合资源、且需要长期治疗的这一特殊困境群体,如癌症、肿瘤、白血病等重病患者,方便重病患者或家庭找到新的治疗方案或健康援助途径。同时,深入推进健康精准助困扶贫,切实做好因病致困、因病返困群众的帮扶工作,提高援助效率。

给生命一点鼓舞,给生命以时光

1. 患者姓名 *
2. 患者性别 *

3. 患者身份证号 *
4. 民族 *
5. 所患病种 *
6. 病名 *
7. 患者户口所在地地址(省市县) *
8. 患者年龄 *
9. 申请人姓名 *
10. 申请人联系电话 *
11. 申请人与患者关系 *
12. 就诊医院(医院详细名称) *
13. 能否提交贫困证明(贫困证明需要县或以上民政局盖章认证)) *

14. 是否为建档立卡贫困户 *

15. 治疗方案 *

16. 简明填写具体治疗方案 *
17. 后续治疗费用预算(单位:元) *
18. 后续医疗费用缺口(单位:元) *
19. 主治医师姓名(称谓) *
20. 医师联系方式 *
21. 有无医院欠费 *

22. 患者医保情况 *

23. 是否接受过其他社会救助款 *

24. 社会救助款来源(如果接受过其他社会救助款,请写明机构、平台或个人名称,及救助总金额)
25. 家庭年总收入(单位:元) *
26. 家庭是否有外债(外债用于医疗支出)填写具体金额或0 *
27. 家庭固定资产情况(如几辆车、几套房) *
28. 期望募集金额 *
29. 拨付方式选择 *

30. 病程及其它情况说明 *
31. 村委会/街道办证明人姓名 *
32. 村委会/街道办证明人职务
33. 村委会/街道办证明人电话 *
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