代领委托书
本人因以下事由无法亲自到现场领药，特委托以下被委托人作为我的合法代领人，代领援助药品：以下援助药品，对被委托人在办理领药过程中所签署的相关文件，我均已认可，并承担相应的法律责任。
自签字之日起至上述事项办完为止。
（附 援助项目的终止条件、法律声明）
援助终止条件
1) 经项目医生评估患者按照RECIST1.1标准出现肿瘤进展（包括原有病灶进展或出现任何的新转移灶）或医生判断患者临床并未获益
2) 患者出现不可耐受的毒副反应
3) 患者或其法定监护人、直系亲属要求停止继续使用普拉替尼治疗
4) 患者未能坚持到项目医院接受项目医生的定期随访
5) 患者拒绝根据项目方案与规程接受医学条件审查
6) 患者未能按期提供医学资料证明其肿瘤没有进展
7) 患者入组援助项目后停止用药 12 周后自动出组
8) 患者死亡
9) 患者提供不实、虚假的医学或经济证明
10) 患者将援助药品出售或转赠他人
11) 由于不可抗力等造成项目被迫终止
12) 已过本项目申请截止时间，或者未到申请截止时间但援助药品已经使用完毕
法律声明
1) 本项目是一项慈善项目，不影响医生的诊治及处方行为， 医生根据患者疾病情况和治疗规范对患者进行治疗。
2) 对于患者的个人信息、医学资料以及患者提供的其他个人信息（"患者信息和资料"），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由基金会或项目委托执行方自项目结束后保存三年，期满以后予以销毁。除卫生监管部门或其他国家监管机关审查监督外，不会披露给其他第三方。
3) 本项目为慈善项目，患者自愿申请。援助所可能产生的所有不良反应中国初级卫生保健基金会不承担责任和义务。
4) 本项目只对能够严格按照项目规定程序申请的患者提供药品援助。因个人原因不能按项目规定申请和领取援助药品的患者将自行承担因此而产生的后果。
5) 患者及家属须积极配合，保持与项目办公室通讯畅通，主动拨打项目热线查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。
6) 患者或其家属影响各项目医院正常工作，情节严重者，项目办将取消其援助资格。
7) 本项目的任何信息均以项目办正式发布的信息为准，项目办不为误信其他渠道信息产生的任何后果承担责任。
8) 项目的一切解释权归对应项目的组织方所有。
最后，感谢您对我们的信任与支持，我们将尽心尽责地帮助您及家庭，谨慎保管您提供的病案资料，保护您的个人隐私。
当您在填写完成下表信息并提交，表示您已完全了解委托书中所提示的全部内容！