患者报名登记

援助服务报名表

2019-05-08  有效期:2020-01-01 至 2026-02-28340
 健康山西联合鼓舞援助,携手9958全国救助中心、中华少年儿童慈善救助基金会,针对需求量极大、又需不断整合资源、且时间与生命在赛跑的这一特殊困境群体,如癌症、肿瘤、白血病等大病患者,开展志愿者工作服务调查和服务指引,提升志愿者工作团队的个性化服务,方便大病患者找到前沿治疗方案和慈善救助途径。同时,深入推进健康精准扶贫,切实做好因病致贫、因病返贫群众的帮扶工作,提高救助效率,给生命一点鼓舞


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患者姓名*

患者年龄*

所患疾病名称*

对患者病情了解的亲属或本人电话*

生活能否自理*

患病时长*

患者的主要经济来源*

患者的子女(父母)经常有空陪同吗?*

患者平时与病友交流抗癌经验吗?*

是否需要公益服务或救助?*

是否需要(或可以)手术?*

是否放化疗过(是否用过靶向药等)?*

是否接触过临床实验研究项目?(如果想了解点击)*

需要怎样的志愿者服务?*