国家基金援助（公募）服务报名

患者姓名*

患者性别*

患者身份证号*

民族*

所患病种*

病名*

患者户口所在地地址（省市县）*

患者年龄*

申请人姓名*

申请人联系电话*

申请人与患者关系*

就诊医院（医院详细名称）*

能否提交贫困证明（贫困证明需要县或以上民政局盖章认证））*

是否为建档立卡贫困户*

治疗方案*

简明填写具体治疗方案*

后续治疗费用预算（单位：元）*

后续医疗费用缺口（单位：元）*

主治医师姓名（称谓）*

医师联系方式*

有无医院欠费*

患者医保情况*

是否接受过其他社会救助款*

社会救助款来源（如果接受过其他社会救助款，请写明机构、平台或个人名称，及救助总金额）

家庭年总收入（单位：元）*

家庭是否有外债（外债用于医疗支出）填写具体金额或0*

家庭固定资产情况（如几辆车、几套房）*

期望募集金额*

拨付方式选择*

病程及其它情况说明*

村委会/街道办证明人姓名*

村委会/街道办证明人职务

村委会/街道办证明人电话*