尊敬的患者或其办理人：
为提高对我们援助服务的认识，维护您的合法权益，特向您递交此知情告知同意书。
1、您（您的家人）自愿并同意我们为您提供服务。根据您的需求，可能会为您提供以下内容的信息服务，治疗方案的援助或临床招募、治疗药物的援助或海外医药咨询等服务的信息咨询或委托执行。
2、对您或您的家人信息做好全程保密。我们接收您提交的资料，这些资料包括但不仅限于病历等涉及被咨询专业的相关事宜。
3、您保证个人资料和病案等资料的真实性，并承担相应的法律责任。
4、如果涉及海外医药咨询服务，您自愿接受海外医院在当地法律允许范围内提供的医学咨询服务，双方各自承担相应的法律责任。您同意海外医院对您的病历资料及病情信息进行保存。我们将为您提供：提供诊疗及药品信息、病例及处方等文书翻译、帮助患者与海外机构互相传达相关资料、其他海外医药信息服务或委托执行等。
5、鉴于医学的科学性和复杂性，且任何医疗行为都存在一定的风险，因此我们强烈建议您充分了解可能存在的医疗风险，且与相关医疗机构进行充分的沟通，并权衡是否愿意承担这些医疗风险并决定是否接受医生可能采取的治疗对策等，这些医疗风险和治疗对策包括但不仅限于您身体体质的特异性、等待治疗期间及治疗期间的病情变化、药物的使用及可能发生的反应、临床检验和临床诊疗措施及有可能发生的其他并发症等的风险、临床治疗的效果、治疗的实际时间和费用及其他可能会出现的不可预见的意外情况。
6、患者需要后续治疗相关服务，自行与境外医疗机构或医药机构协商药费治疗费、国际邮寄快递费等。具体金额由您与境外机构协商，此部分费用由您与机构自行结算，不属于服务内容，购药行为系您自身意愿，我们不对您的购药行为承担责任。相关附属物品：如小票、药品、电子发票等以境外机构指定的快递物流或互联网传输的形势给到您。以快递邮寄形式发送，时效性由相应物流提供方负责，我们将全力督办，并积极协助配合。如遇特殊情况下（如：紧急使用、疫情、自然灾害、政治、政策、战争等情况），需要报关或其他事宜，双方应积极配合，协商处理；出现时间延时等情况，将由物流提供方承担责任。部分物品可能需要运营中心查验，但我们承诺对相关附属物品的使用不造成影响。如您须从境外医药机构购买药品，因物流原因导致您无法收货的，我们不承担责任。如境外医药机构无正当理由故意不发货，我们的赔偿金额不超过该次物流费用和药品费用，正当理由包括但不限于境外国家和地区当地工、节假日、政策原因、海关原因、不可抗力等非境外医药机构可控因素。
7、您理解并同意，若涉及到境外医院和医生在该国的法律允许的范围内提供医疗咨询服务，并承担相应的法律责任，如因医疗咨询服务本身发生争议的，您应向提供医疗服务的境外医院和医生主张权利。您理解并同意，我们根据本知情同意书为您提供的服务仅限于信息服务、翻译服务等非医疗行为，我们对您因境外医院和医生提供的远程医疗服务本身可能造成的任何损失和纠纷不承担责任。但我们可按您的需要给与必要协助，如与境外医疗机构进行联络和沟通。
8、您知晓我们的服务范围限于为您提供健康信息咨询，病历翻译，境外医院、医生、药房的预约服务。我们不提供任何疾病诊断、治疗、药品销售等医疗服务，不对医疗及药品的效果承担法律责任。您已充分知晓我公司仅提供药品信息、诊疗信息等服务，不提供任何医疗诊断、治疗及药品销售服务。您与海外医疗机构、药店之间的任何药品价格，均由您与海外自行协商并自行付款，如确因客观原因无法自行付款，我公司将在你允许或委托的范围内代您向海外付款，但您应充分知晓我公司在您与海外医疗机构及药店未获得任何药品差价及利润。
9、您理解并确认，您已经将患者疾病情况全部告知我们，为避免贻误患者治疗，在患者等待远程咨询意见结果期间，患者应继续按照国内主治医生的方案进行治疗，如有其它疾病的应继续按照医嘱进行治疗。我们不对患者擅自中断国内治疗导致的后果承担责任。
10、您需缴纳约定的有偿援助服务费用，在我们收到服务费用后72小时内安排，如遇特殊情况，需提前告知。
11、您理解并同意，若涉及在获得境外远程咨询服务的过程中，为您提供的是联系医院，预约医生的服务，我们并非医疗服务的提供者，并非药品的销售者。若您与预约医生或药品经营者发生任何纠纷的，应您要求我们可协助您联系预约医生或药房，除此之外我们不对远程咨询和购药涉及的医疗行为引起的纠纷承担责任。
12、当您非患者本人时，您有义务将本协议的全部内容告知患者并保证患者遵守本协议，您不得以患者本人不知晓本协议所列条款而拒绝承担协议约定义务或追究我们的责任。若您、患者违反本协议约定造成自身损失的，应由您、患者自行承担损失，若您、患者及其家属违反本协议约定造成我们损失的，您应承担我们的损失并承担违约责任。
我们已经告知您此次服务的内容，并解答了您关于该项服务的相关问题。根据您的意愿，可自愿选择我们长期提供服务。
最后，感谢您对我们的信任与支持，我们将尽心尽责地帮助您及家庭，谨慎保管您提供的病案资料，保护您的个人隐私。
当您在填写完成下表信息并提交，表示您已完全了解告知书中所提示的全部内容！